AVALIACAO DA ANQUILOGLOSSIA EM RECÉM-NASCIDOS (TESTE DA LINGUINHA)

Introdução

Anquiloglossia, denominada popularmente “língua presa”, é uma anomalia congênita que ocorre quando uma porção de tecido embrionário, que deveria ter sofrido apoptose durante o desenvolvimento, permanece na face ventral da língua. Clinicamente, caracteriza-se por um frênulo lingual, “freio da língua”, anormalmente curto, que pode restringir os movimentos da língua. A espessura, elasticidade e o local de fixação do frênulo na língua e no assoalho da boca podem variar, fazendo com que ela seja classificada em leve ou parcial e grave ou completa, uma condição rara em que a língua está fundida com o assoalho da boca. Algumas vezes, familiares podem apresentar o mesmo problema.

A importância da identificação precoce da anquiloglossia deve-se ao fato de suas formas graves prejudicarem a amamentação ao diminuir a habilidade do recém-nascido para fazer uma pega e sucção adequadas, causar fissura no mamilo e ser uma fonte de estresse tanto para a criança como a mãe. Complicações tardias da anquiloglossia são: dificuldades na alimentação (p. ex., lamber sorvetes ou bombons, mastigar alimentos sólidos) e deglutição e alterações na fala (p. ex., dificuldade na produção de alguns fonemas).

A triagem neonatal da anquiloglossia é um procedimento simples que permite triar casos suspeitos e encaminhá-los para comprovação diagnóstica e tratamento precoce, se necessário.

Epidemiologia

Dados epidemiológicos da anquiloglossia são controversos, provavelmente em decorrência da inexistência de um protocolo de análise padronizado e unificado para o diagnóstico da alteração, o que contribui para subestimar sua ocorrência. De modo geral, a incidência varia entre 0,88% e 12,8%; e a prevalência entre 0,52% e 21%. Estudo brasileiro realizado na USP, em 2013, constatou uma ocorrência de 22,54% de alterações do frênulo lingual em bebês, o que significada que a cada 10 mil bebês, 2.254 têm anquiloglossia.

Triagem neonatal

A avaliação do frênulo lingual do recém-nascido, ou “teste de linguinha”, foi estabelecido pela Lei no 13.002, de 20 de junho de 2014, que torna obrigatória a realização desse exame em todos os hospitais e maternidades do Brasil, permitindo a triagem e, confirmado o diagnóstico, o tratamento precoce das limitações dos movimentos da língua causadas pela língua presa.

Diagnóstico

- Triagem: avaliação do frênulo lingual

O teste da linguinha é um procedimento não invasivo, indolor e rápido realizado por meio de manobra para visualizar o frênulo lingual (freio da língua) e avaliar a funcionalidade durante a amamentação ou o choro. Deve ser realizado, por profissional capacitado, antes da alta hospitalar, entre 24 e 48 horas de vida e no máximo, até 30 dias.

O Ministério da Saúde recomenda a utilização do Protocolo Bristol (BTAT: Bristol Tongue Assessment Tool) levando em consideração a praticidade de aplicação, validação e capacidade de predição de problemas na amamentação. O BTAT foi desenvolvido com base em prática clínica e com referência à Ferramenta de Avaliação da Função do Frênulo Lingual (ATLFF) de Hazelbaker. Ele fornece uma medida objetiva e de execução simples da gravidade da anquiloglossia, auxiliando na seleção dos lactentes que possam se beneficiar com a intervenção cirúrgica (frenotomia ou frenectomia) e na monitorização do efeito desse procedimento.

O protocolo BTAT considera quatro aspectos: (i) aparência da ponta da língua: formato de “coração” (escore 0); ligeira fenda no ápice (escore 1); arredondada (escore 2); (ii) fixação do frênulo no alvéolo inferior: anexado na região superior da gengiva (escore 0); na face interna da gengiva (escore 1); no meio do assoalho da boca (escore 2); (iii) elevação da língua durante o choro com a boca aberta: elevação mínima (escore 0); elevação apenas das bordas da língua em direção ao palato duro (escore 1); elevação completa da língua em direção ao palato duro (escore 2); e (iiii) protrusão da língua sobre a gengiva: ponta da língua atrás da gengiva (escore 0); ponta da língua sobre a gengiva (escore 1); ponta da língua se estendendo sobre o lábio inferior (escore 2) (Figura 1). Cada item avaliado pontua de zero a dois. As pontuações para os quatro elementos são somadas, resultando em um escore que varia de 0 a 8, com escores entre 0 e 3, indicando potencial comprometimento da função da língua.

Figura 1. Protocolo de avaliação da anquiloglosia pelo Bristol Tongue Assessment Tool.

Nos casos duvidosos, escores entre 4 ou 5, o exame deve ser repetido antes da alta hospitalar e na consulta da primeira semana de vida do recém-nascido, associado uma avaliação minuciosa da dinâmica da amamentação. Caso esse escore se confirme, não existam outros fatores que justifiquem as dificuldades na amamentação e essas sejam atribuídas à alteração do frênulo, considerar procedimento cirúrgico, levando em consideração eventos adversos, tais como hemorragias e recidivas. Também é necessário explicar aos responsáveis os riscos pertinentes ao procedimento cirúrgico e realizá-lo somente mediante assinatura de um termo de consentimento. Sugere-se, nos casos duvidosos, seguir o fluxograma de atenção aos lactentes com anquiloglossia na Rede de Atenção à Saúde (Figura 2).

Figura 2. Fluxograma de atenção aos lactentes com anquiloglossia na Rede de Atenção à Saúde.

O escore resultante da aplicação do BTAT deve ser registrado na Caderneta de Saúde da Criança, na seção “Observações”. Esse procedimento é importante para orientar o acompanhamento e evolução da criança após a alta hospitalar.

Outro protocolo bastante recomendado para a avaliação do frênulo lingual na literatura é o de avaliação do frênulo da língua para bebês desenvolvido pela fonoaudióloga brasileira Roberta Martinelli, o qual propõe não apenas a avaliação anatômica do frênulo, mas também busca identificar as implicações diretamente relacionadas nos movimentos da língua, que são importantes para sugar, mastigar, engolir e falar. Este protocolo é dividido em história clínica, avaliação anátomo-funcional e avaliação da sucção não nutritiva e nutritiva, e tem pontuações independentes e pode ser aplicado por partes, até o 6º mês de vida.

- Avaliação da mamada

A conduta frente a um recém-nascido com teste positivo para anquiloglossia deve sempre levar em consideração se essa condição interfere ou não na amamentação. Dessa forma, impõe-se a avaliação da mamada utilizando o Protocolo de Avaliação da Mamada proposto pelo UNICEF (Figura 3).

Figura 3. Protocolo de Avaliação da Mamada proposto pelo UNICEF

Tratamento

Ao se constatar que o frênulo é muito curto e impede a pega adequada no peito materno, os profissionais envolvidos deverão discutir o caso e, após comum acordo, indicar o tratamento para que não aconteçam procedimentos desnecessários. Após o procedimento cirúrgico, recomenda-se o acompanhamento da dupla mãe-bebê por período mínimo de 15 dias, para apoio ao estabelecimento e/ou manutenção da amamentação e possibilidade de recidivas.

Nos casos em que o frênulo curto não prejudique a amamentação, é necessário que o recém-nascido seja avaliado por fonoaudiólogo quando iniciar a mastigação, e aquisição da fala, para detectar se há ou não alteração da mastigação ou articulação de fonemas.

Controvérsias

Apesar de regulamentado, desde 2014, pelo Ministério da Saúde do Brasil, o teste da linguinha não é recomendado pelas principais sociedades médicas que cuidam de crianças com freio lingual curto.

A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) se opõe a obrigatoriedade do teste da linguinha argumentando que: (i) o tamanho do frênulo lingual é muito variável, e mesmo sendo curto, dificilmente exige frenectomia; (ii) os casos graves, que necessitam correção cirúrgica são facilmente diagnosticados; (iii) o exame da cavidade oral já faz parte do exame físico realizado pelo pediatra; (iv) não há consenso nos critérios utilizados para a avaliação e classificação anatômica do frênulo da língua, o que pode justificar a grande variação da incidência e prevalência dos casos; e (v) os estudos utilizados para aprovar o teste foram baseados em amostras pequenas e de metodologia questionável.

A Academia Brasileira de Otorrinolaringologia Pediátrica, também se opõe a obrigatoriedade do teste da linguinha, pelos mesmos motivos enumerados pela Sociedade Brasileira de Pediatria, acrescentando que: (i) todos os estudos apontam para a importância do seguimento (e não para um diagnóstico definitivo nas primeiras horas a dias de vida) dos recém-nascidos com anquiloglossia que apresentarem dificuldades de amamentação, sendo esse seguimento realizado pelo pediatra, (ii) a anquiloglossia que apresenta dificuldades para o recém-nascido e para a mãe apresenta baixa frequência na população e parece haver sobrediagnóstico deste problema, e (iii) o procedimento de frenectomia não é isento de riscos, ainda mais em locais sem estrutura adequada, como consultórios de profissionais não-médicos que não têm treinamento para lidar com complicações da anestesia local em bebês e complicações do procedimento em si (sangramento, infecção).

A Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica, em nota técnica sobre a frenectomia lingual em bebês, também se opõe a realização do teste da linguinha, acrescentando que: (i) houve um aumento nas indicações de frenectomia lingual na casa de 800% em todo o mundo, o que nos parece extremamente desproporcional, e (iii) o índice de complicações em secções de freio lingual é próximo de 8%. A maioria são sangramentos de fácil controle pelo cirurgião com compressão, coagulação ou suturas, mas algumas envolvem sangramentos mais graves, incisões no tecido muscular da língua, queimaduras e lesões de ductos salivares

Dia Nacional

O Dia Nacional do Teste da Linguinha é comemorado em 20 de junho.

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